La infección del tracto urinario (ITU) en la mujer es un frecuente motivo de consulta.
Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre los 20 a 40 años han tenido algún episodio de ITU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales.
Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar ITU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen mayor riesgo de sufrir ITU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad.
Antes de continuar, algunas definiciones y aclaraciones:
BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina, con independencia de su significado patológico.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Presencia de bacterias en la orina en cantidades superiores a 100,000 colonias/ml.
INFECCION URINARIA: Bacteriuria significativa sintomática.
BACTERIEMIA: Presencia de bacterias en el torrente circulatorio, con independencia de su significado clínico.
SEPSIS: S.I.R.S + Foco de infección documentada.
Otro punto de vital importancia es distinguir entre ITU complicada y no complica:
ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico. Estas son la cistitis aguda y la infección urinaria alta en mujeres no embarazadas.
ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico. IU en mujeres embarazadas, posmenopáusicas, gerontes e institucionalizadas, pacientes con cálculos, catéter vesical y en hombres.
I_ ITU NO COMPLICADA EN LA MUJER
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
Es aquella que se desarrolla en pacientes sin alteraciones estructurales o funcionales de las vías urinarias. La disuria y/o polaquiuria sin fiebre en mujeres jóvenes sexualmente acitvas es la forma más frecuente. Los factores de riesgo son la ausencia de micción tras tener relaciones sexuales, IU previa, relaciones sexuales frecuentes y el uso de diafragmas. La presencia de síntomas vaginales disminuye la probabilidad que se trate de una IU.
Los síntomas (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) suelen presentarse en forma brusca; un comienzo progresivo o intermitente sugiere otras causas.
Ante la presencia de síntomas urinarios clásicos y ausencia de síntomas vaginales, la probabilidad que se trate de una IU es mayor al 80%. Esto supera la sensibilidad de las tiras reactivas y del sedimento urinario, por lo que se podrá realizar un tratamiento empírico. Si de todas maneras el médico actuante sugiere realizar un estudio, el sedimento urinaria es la mas correcto.
INFECCION URINARIA ALTA NO COMPLICADA
La presentación clínica puede oscilar desde un cuadro leve solo manifestado por disuria hasta un cuadro de sepsis por bacilos gran negativos. Se presenta generalmente en mujeres de 18 a 40 años y se considera no complicada cuando no existe obstrucción al flujo urinario u otros factores que puedan acarrear un fracaso terapéutico. La descripción clásica es de un cuadro de fiebre con o sin escalofríos, dolor lumbar, dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Agentes etiológicos
Más del 95% son producidas por un único agente. Si se aíslan dos microorganismos con un recuento mayor de 103 ambos deben ser jerarquizados, si se aíslan 3 o más debe descartarse la muestra. Los microorganismos más frecuentos son: Escherichia coli (85%), Klebsiella spp (3-8%), Proteus spp (3-8%), Staphylococcus y Enterococcus.
Diagnóstico
Sedimento urinario: obtenido por la técnica del chorro medio, es usado para orientar el diagnóstico. El límite superior normal es de 10 leucocitos por campo. La presencia de piocitos no posee valor alguno en el diagnóstico.
Urocultivo: se recolecta con la técnica del chorro medio, colocando un tapón vaginal y realizando una higiene de zona perineal. Se puede mantener por 48hs a 4C pero se recomienda procesarla dentro de los 40 minutos de la toma. Se interpreta como positiva en pacientes sintomáticos con recuento de UFC mayor a 103 o en cualquier paciente con recuento mayor de 105. Se recomienda la toma de un urocultivo en una IU no complicada solo si se sospecha un IU complicada, si hay persistencia de los síntomas tras finalizar el tratamiento i si hay reaparición de síntomas durante el primer mes post-tratamiento.
Tratamiento
Sin tratamiento, más de ¼ de los episodios resuelven espontáneamente en una semana y más de la mitad en 6 semanas. Pero para disminuir la morbilidad y el ausentismo laboral producido por cada episodio es que se aconseja realizar un tratamiento antimicrobiano. Las drogas de elección son las fluoroquinolonas y TMS administrados por 3-5 días y prolongado a 7 días si recibió antibióticos recientemente. La nitrofurantoína tiene excelente actividad in vitro con niveles bajos de resistencia, por lo que mantiene su efectividad administrada por 7 días.
Los pacientes con IU alta no complicada no se benefician con la hospitalización, pudiendo realizar esquemas terapéuticos de 7-14 días salvo cuando los síntomas sean muy severos o exista intolerancia oral.
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER
Se define con más de 2 episodios en 6 meses o 3 en un año. Una vez documentada la recurrencia se deben promover acciones higienicodietéticas tales como evitar la retención de orina, el estreñimiento y el uso de diafragmas asi como recomendar el uso de cremas con estrógenos, la micción y antimicrobianos postcoito, la acidificación de la orina, el jugo de arándanos y un aumento de la hidratación diaria. Por otro lado, hasta dos episodios son factibles de autotratamiento con ciclos cortos (previamente instruidos por el médico) y más allá de eso, se recomienda la profilaxis a dosis bajas por 6 a 12 meses.
II_ ITU COMPLICADA
INFECCIÓN URINARIA EN LA EMBARAZADA
Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez y bajo peso.
Bacteriruria asintomática: se define como la presencia de mas de 105 UFC en personas asintomáticas. La importa readica en que 1/3 desarrollara una cistitis y el 30-50% una pielonefritis con el consiguiente riesgo de prematurez y bajo peso. Se debe diagnosticar mediante urocultivo y ser tratadas con cefalexina o nitrofurantoína por 3-7 días.
Cistitis aguda: se manifiesta por disuria, tenesmo y/o incontinencia. Se diagnostica por urocultivo. Se deben realizar esquemas de 7 días.
Pielonefritis: se manifiesta por fiebre, dolor lumbar, disuria y náuseas. La maoría requieren de internación. El esquema terapéutico será de 14 días.
Para realizar una profilaxis durante el embarazo se recomienda la nitrofurantoína
INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁLCULOS URINARIOS
Los cálculos urinarios pueden estar presentes en pacientes con IUs persistentes. Las bacterias colonizan el intersticio de los cálculos lo que dificulta la llegada de los antibióticos.
La medición del pH juega un rol primordial, pues los cálculos de estruvita (infecciosos) suelen precipitar en valores igual o mayor de 7,2. Por su parte, los de ácido úrico suelen formarse con un pH manor de 5,5 y los cálcicos entre 5,5 y 7.
El tratamiento se basa en la eliminación del cálculo, ya sea por vía percutánea o por litotricia extracorpórea más un esquema antimicrobiano por 10-14 días, sugiriéndose el uso de una cefalosporina de tercera o cuarta generación asociada a un aminoglucósido (se deben usar con precaución las fluoroquinolonas ya que estos pacientes generalmenta ya las han recibido).
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN HOMBRES
Las IU en hombres jóvenes no son frecuentes y siempre se consideran complicadas. Son infecciones cuya incidencia es poco significativa hasta alrededor de los 50 años. A partir de esta edad, el agrandamiento prostático, las prostatitis y las instrumentaciones de la vía urinaria aparecen como las causas relacionadas con el aumento de incidencia de IU en el hombre.
Se debe considerar bacteriuria significativa a lapresencia de >103 CFU/mL de una flora única y predominante (sensibilidad y especificidad de 0.97). Al igual que en mujeres, los bacilos gram negativosson los gérmenes involucrados con mayor frecuencia. La E. coli, que en las mujeres causa entre un 80% y un 90% de todas las IU, en los hombres es responsable de entre el 40 y el 50% de los episodios. El Proteus spp y la Providencia spp son más frecuentes en hombres que en las mujeres.
TRATAMIENTO
Es notable la escasez de estudios controlados que evalúan el tratamiento de IU en hombres, hecho probablemente relacionado con la menor frecuencia de IU en esta población, comparada con la mujer adulta. Se recomienda guiar el tratamiento acorde a los cultivos. Sólo si el caso clínico no admite retraso se deberá prescribir un tratamiento empírico. La selección del ATB para dicho tratamiento no difiere sustancialmente del realizado en mujeres. Los pacientes con pielonefritis aguda responden de modo inconsistente a la nitrofurantoína, y pueden ocurrir bacteriemias intratratamiento con esta droga. Por lo tanto, no se recomienda utilizar nitrofurantoína para el tratamiento de los pacientes con pielonefritis, insuficiencia renal o infección prostática.
En pacientes con sospecha de infección prostática se recomienda utilizar una fluoroquinolona, ya que esta clase de drogas alcanza niveles terapéuticos más elevados en dicho órgano.
No se ha comprobado que los cursos cortos de antibióticos (de eficacia demostrada en mujeres) sean apropiados para el tratamiento de las IU en hombres. Se recomienda que la extensión de los tratamientos en hombres no sea menor a 7 días, e inclusive tratamientos más prolongados pueden reducir la probabilidad de infecciones prostáticas persistentes. Por lo tanto, se sugiere mantener el tratamiento durante 7 a 10 días para las IU bajas, y entre 10 y 14 días para las pielonefritis.
EVALUACIONES EN HOMBRES CON INFECCIÓN URINARIA
Habitualmente el diagnóstico de IU en un hombre genera un alto grado de sospecha de algún problema estructural subyacente que requerirá evaluaciones adicionales. Sin embargo, no existe un consenso acerca de cómo y cuándo evaluar a estos pacientes, tanto a los más jóvenes como a aquéllos de mayor edad.
Existe un concepto muy difundido en el ámbito médico respecto de que es necesario evaluar en forma rutinaria a todos los hombres con IU, para pesquisar lesiones estructurales que condicionen su aparición. Sin embargo, un estudio prospectivo (1) que incluyó 85 hombres (edad media 63 años, rango 18-86) con IU febril provenientes de la comunidad, a quienes se investigó la vía urinaria (urografía excretora, cistouretroscopía, uroflujometría, tacto rectal y estudio de residuo posmiccional) y seguidos durante un año, concluyó que no es necesario el estudio rutinario de la vía urinaria de estos pacientes. En pacientes con vejiga neurogénica o IU recurrentes se recomienda realizar una cistoscopia y una ecografía, especialmente si se observaran alteraciones de la función renal.
TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS CRÓNICA
Es preciso destacar que la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico – que corresponde al 90%–95% de los casos de prostatitis – es una afección de etiología no completamente conocida, marcada por una combinación de dolor y síntomas urinarios y eyaculatorios. No existe aún un tratamiento uniformemente efectivo. De todos modos, en razón de que los uropatógenos están involucrados – aunque en un bajo porcentaje de los casos -el tratamiento ATB está recomendado. Los esquemas más utilizados son los siguientes:
- Ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs x 28d
- Norfloxacina 400 mg c/ 12 hs x 28d
- Ofloxacina 200 mg c/ 12 hs x 28d
Además de los ATB, otros medicamentos, como alfabloqueantes, anti-andrógenos y antiinflamatorios han sido de ayuda para algunos pacientes. Por lo tanto, algunos expertos postulan que una terapia combinada – secuencial o simultánea- entre diferentes clases de drogas antimicrobianas, antiinflamatorias y antiespasmódicas-anticolinérgicos podría tener un mayor potencial para proveer una mejoría sintomática.
(1). . Ulleryd P, Zackrisson B, Aus G, Bergdahl S. Hugosson J, Sandberg T. Selective urological evaluation in men with febrile urinary tract infection. BJU International
Infección urinaria en el paciente sondado
Las IU suelen ser la causa más frecuente de infección nosocomial (40%),(1) y en un 80% están relacionadas con la colocación de un catéter para drenaje vesical. La incidencia de bacteriuria en pacientes sondados varía entre un 3% y un 10% por día.
El punto de corte para definir bacteriuria significativa en un paciente sondado no es sencillo de establecer. Algunos investigadores consideran que el punto de corte de 105 UFC/mL es el adecuado homologándolo al de la población sin sonda vesical.
El crecimiento de >102 UFC/mL de un patógeno predominante en la orina de un paciente sondado, especialmente cuando se acompaña de piuria, podría ser considerado como infección relacionada a catéter, por lo que algunos autores toman valores de 103 UFC/Ml porque demostraron que un germen por mililitro en un paciente sondado se multiplica hasta valores de 105 o 106 en 72 hs de no mediar tratamiento antibiótico. Se sostiene que este último punto de corte sería útil tanto para toma de decisiones terapéuticas como para el desarrollo de trabajos científicos.
Etiología
Se deben distinguir dos situaciones al considerar los gérmenes implicados en las IU asociadas a sondas vesicales: pacientes con sondajes vesicales de corta duración y aquellos de larga duración (más de 30 días).
En los sondajes de corta duración los gérmenes más frecuentemente aislados son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P.mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, enterococo y Candida.
En los sondajes vesicales de larga duración la prevalencia de bacteriuria es del 90% al 100% y la duración del sondaje varía entre meses y años. Los gérmenes más frecuentemente aislados son similares a los del corto plazo pero se suman y se incrementa la frecuencia de otros patógenos como Providencia stuartii, Morganella morganii, Enterococcus y Candida. Las infecciones polimicrobianas son muy frecuentes en este grupo de pacientes.
Diagnóstico
Microbiológico
Valor del sedimento urinario: en los pacientes sondados la leucocituria no es un elemento útil para decidir la toma de cultivo.
Urocultivo: La forma adecuada de obtener la muestra para realizar el cultivo de orina en un paciente sondado también está sujeta a controversias. Existe evidencia de que en pacientes sondados crónicamente la remoción del catéter previa a la toma del urocultivo al inicio del tratamiento en un episodio febril disminuye el número de cultivos polimicrobianos, los días de fiebre y el hallazgo de bacteriuria en las primeras 72 horas de tratamiento.
Tratamiento
La aparición de fiebre y/o escalofríos en un paciente con sonda vesical debe hacer pensar en una IU. Hay que descartar la obstrucción de la sonda y otros focos infecciosos posibles Se debe obtener una muestra de urocultivo previo al inicio del tratamiento, y en pacientes severamente enfermos, con evidencias de compromiso sistémico (alteración de la tensión arterial, taquicardia,oliguria, etc.) obtener también muestras de hemocultivos. Los esquemas empíricos deben estar ajustados a la flora prevalente local.
Si no han recibido antibióticos podría indicarse ciprofloxacina como, si han recibido quinolonas una alternativa sería ceftriaxona 1 g cada 24 hs. La duración del tratamiento será de 7 a 10 días en los casos sin bacteriemia y de 7 a 14 en los casos con sospecha o confirmación de la misma.
